RSD Kids Club
RSD Kids Club

Progress
Data Anak

Nama Lengkap / Full name
Nomor Rekam Medis / Medical Record
Usia / Age
Tanggal Lahir / date of Birth
RS Kelahiran / Hospital of Birth
Jenis Kelamin / Gender
Kontak Darurat

Nama / Name
Hubungan / Relationship
Nomor HP Whatsapp / Whatsapp Number
Email / Email
Klausa Persetujuan PDPA

Dengan mengirimkan formulir aplikasi ini, Anda setuju bahwa Data Pribadi Anda dapat digunakan dan diproses oleh kami sesuai dengan Kebijakan Data Pribadi kami yang dapat diakses melalui situs web kami. /

Silahkan Confirm untuk simpan atau Backward untuk Ubah ! Terima kasih


please Confirm to Save or Backward edit ! Thank You

Back to Top